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✨ Fragebogen zum Bildungsurlaub

GESUND & KRAFTVOLL durch Fastenwandern und Autogenem Training

Dieser Fragebogen ist wichtig für die Fastenleiterin, damit sie Ihren Körper besser kennenlernen kann. Bitte wählen Sie immer eine Antwort aus und geben Sie zum Schluss Ihre E-Mailadresse an.

Haben Sie bereits Fastenerfahrung nach Buchinger?

Nein

Nächster Schritt

Können Sie auf intensive Sporteinheiten in der Fastenkur verzichten?

Nein

Nächster Schritt

13%

Leiden Sie unter Kopfschmerzen oder Migräne?

Oft

Selten

Nie

Nächster Schritt

17%

Haben Sie Rückenbeschwerden?

Oft

Selten

Nie

Nächster Schritt

21%

Haben Sie Augenprobleme bzw. Sehstörung?

Oft

Selten

Nie

Nächster Schritt

25%

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Nein

Nächster Schritt

29%

Nehmen Sie Diuretika ein?

Nein

Nächster Schritt

33%

Leiden Sie an zu niedrigem oder zu hohem Blutdruck?

Niedriger Blutdruck

Normaler Blutdruck

Hoher Blutdruck

Nächster Schritt

38%

Haben oder hatten Sie eine Erkrankung des Magens oder Dünndarms?

Nein

Ja, akuter Zustand

Ja, vor langer Zeit

Nächster Schritt

42%

Haben oder hatten Sie eine Erkrankung des Dickdarms?

Nein

Ja, akuter Zustand

Ja, vor langer Zeit

Nächster Schritt

46%

Neigen Sie leicht zu Erbrechen?

Nein

Nächster Schritt

50%

Neigen Sie leicht zu Durchfall?

Nein

Nächster Schritt

54%

Neigen Sie leicht zu Verstopfung?

Nein

Nächster Schritt

58%

Haben oder hatten Sie Beschwerden mit dem Herzen?

Nein

Ja, akuter Zustand

Ja, vor langer Zeit

Nächster Schritt

63%

Haben oder hatten Sie Beschwerden mit der Leber?

Nein

Ja, akuter Zustand

Ja, vor langer Zeit

Nächster Schritt

67%

Haben oder hatten Sie Beschwerden mit den Nieren?

Nein

Ja, akuter Zustand

Ja, vor langer Zeit

Nächster Schritt

71%

Leiden Sie an Diabetes mellitus Typ 1 oder 2?

Nein

Typ 1

Typ 2

Nächster Schritt

75%

Leiden Sie an einer Essstörung (wie Bulimie)?

Nein

Nächster Schritt

79%

Leiden Sie an Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

Ja. Bitte später in Kommentaren ausschreiben.

Nein

Nächster Schritt

83%

Kenntnisnahme

Bitte bestätigen Sie diesen Text indem Sie darauf klicken. Vielen Dank.

Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme, dass eine Fastenkur die Wirkung zahlreicher Medikamente verstärken kann.

Problemmedikationen während einer Fastenwoche für Gesunde. Durch das Fasten kann sich die Wirkung zahlreicher Medikamente verändern. Bitte beraten Sie sich mit Ihrem Arzt, falls Sie eines oder mehrere der folgenden Medikamente einnehmen: Blutgerinnungshemmende / blutverdünnende Mittel (Antikoagulantien, wie Marcumar), Entwässerungsmittel (Diuretika), Bluthochdruckmittel (z. B. Betablocker), Appetitzügler, Abführmittel, Schilddrüsenmedikamente gegen Schilddrüsenüberfunktion, blutzuckerregulierende Medikamente, Hormonpräparate (v.a. Insulin, Kortison), Psychopharmaka (v.a. Antiepileptika, Neuroleptika und Lithium). Schwangere und Stillende, sowie Menschen mit depressiven Verstimmungen und psychischen Erkrankungen sowie frisch Operierte und Menschen mit transplantierten Organen oder Krebs dürfen nicht fasten. Bitte denken Sie auch daran, dass der Empfängnisschutz durch orale Kontrazeptiva („Pille“) während des Fastens nicht sicher ist. Bitte sprechen Sie mit Ihrem Arzt und lassen Sie sich zur eigenen Sicherheit eine ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung geben.

Nächster Schritt

88%

Verantwortung und Haftung

Bitte bestätigen Sie diesen Text indem Sie darauf klicken. Vielen Dank.

Ich bestätige die Richtigkeit meiner oben angegebenen Daten und übernehme die Eigenverantwortung mich für eine ärztliche Diagnose oder Behandlung an einen Arzt zu wenden. Während der Teilnahme an der Fastenwoche trage ich die volle Verantwortung für meine Entscheidungen.

Nächster Schritt

92%

Datenschutz

Bitte bestätigen Sie diesen Text indem Sie darauf klicken. Vielen Dank.

Ihre Angaben in diesem Fragebogen werden vertraulich behandelt und ausschließlich für die Durchführung und Qualitätssicherung des VHS-Kurses verwendet. Die Auswertung ist nur für Elena Jenike als Kursleiterin einsehbar. Der Fragebogen wird gemäß gesetzlicher Vorgaben für Nachweiszwecke für einige Jahre sicher auf dem Arbeits-PC von Elena Jenike gespeichert und anschließend gelöscht. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Mit dem Absenden des Fragebogens stimmen Sie der beschriebenen Verarbeitung Ihrer Daten zu.

Nächster Schritt

96%

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